2018年4月，1位31岁女性诊断为晚期ALK阳性肺癌。排除了怀孕之后，她开始服用阿来替尼（Alectinib）600mg每天二次。10周后影像复查，疗效良好，肿瘤部分缓解。二月后，她发现已经怀孕7周。
此病例经多学科专家会诊讨论，提出三种不同的意见：
（1）建议终止妊娠，继续服用阿来替尼，理由为基于她的病情，以及缺少孕妇服用阿来替尼的临床数据。
（2）考虑到疾病进展的风险，不建议停止阿来替尼，继续妊娠。
（3）如果患者并不愿意终止妊娠，谨慎建议继续妊娠和阿来替尼。
经充分了解胚胎-胎儿毒性风险以及相关数据匮乏之后，她决定继续妊娠和阿来替尼，并接受密切随访。
※妊娠期间
妊娠期间没有发现异常，胎儿发育正常，见图1。
※分娩
她一直服用标准剂量的阿来替尼，没有发现不良反应，而且疾病稳定。35周+5天的妊娠后，进行了择期剖腹产，分娩一位健康女婴。婴儿出生后发生呼吸窘迫综合征，接受了三天的肺表面活性物质治疗与无创通气支持，12天后准许出院，临床表现良好。
※胎盘分析
对胎盘组织进行了分析，与相同孕龄的正常胎盘比较，没有发现形态改变和肿瘤细胞。不成熟的中间绒毛比例略高，提示胎盘生长活跃，见图2。
※血液、羊水和胎盘中的阿来替尼
胎盘重405克。患者在剖腹产前1天停服阿来替尼，由于其较长的半衰期（32.5小时），检测时的药物浓度与稳态浓度相近，检测结果见表1。
由于胎盘屏障的存在，阿来替尼在母体血浆的浓度是胎儿脐血血浆中的14倍。羊水和胎儿脐血血浆中的阿来替尼浓度相近，提示胎儿的药物暴露量不太大。阿来替尼在胎盘中均匀分布。
※婴儿发育和产妇随访
新生儿脑核磁显示脑部发育正常，观察到几个孤立的非囊性脑白质病变。3月时，一个小的颈旁瘘管变的明显，得到妥善治疗。除此之外，没有观察到其它先天畸形。婴儿19个月时，儿科、眼科和神经发育评估均正常。
距确诊32个月，患者疾病稳定，并能完全照顾她的孩子。
※讨论
尽管肺癌患者怀孕很罕见，年轻的ALK阳性患者仍希望在延长总生存期的同时得到高的生存质量。ALK抑制剂对人类的致畸作用仍缺乏数据，既往仅报道过2例服用克唑替尼期间妊娠。
我们为此组建了包括妇产科医生、新生儿学专家、肿瘤学专家、心理学专家和药理学专家的团队，与患者夫妇讨论各个方面的细节。因为涉及到二个生命的风险，处于医学与伦理困境，持参与性立场和尊重患者的意愿尤为关键。
※产科和新生儿科的考虑
即使已知妊娠的三月期内使用化疗等抗肿瘤治疗会增加毒性风险，考虑到患者的肿瘤分期和对阿来替尼的有效响应，仍选择持续服用阿来替尼。
考虑到胎儿肺成熟时间和减少毒性风险，选择在34周后进行剖腹产（美国足月标准为39周）。相对足月生产的婴儿，产后进程稍微复杂。新生儿的脑核磁结果提示早产相关异常，尽管仍有争议，临床结果良好。
※药理学的考虑
因为胎盘屏障的存在，阿来替尼看上去没有胚胎毒性的影响。由于长期的药物暴露，我们不能排除不可检测的或迟发型毒性作用的存在。为此，我们打算在下一年继续观察孩子的认知和行为问题。
※结论
这个病例显示，在整个妊娠期间服用阿来替尼是不合适的，因为已经检测到胚胎-胚儿发育变化。
尽管胎盘屏障阻碍了阿来替尼的经胎盘途径输送是没有发现致畸效应的一个解释，但不能由一个例子得出结论，并应保持长期随访，观察可能的迟发型影响。
目前，应该告知有生育能力的患者在抗肿瘤治疗期间使用避孕工具。
患者参与医疗决策和多学科诊疗至关重要，尊重女性继续或停止妊娠的决定。
原始文献：
DOI:10.1016/j.jtho.2021.02.005
